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欧宝平台登录:贾海波教授对话IVUS之父共论血管内成像丨IC对话(上)
更新日期:2022-07-09 09:43:55 来源:欧宝足球直播 作者:欧宝直播足球直播

  近年来,血管腔内影像技术迅速发展,尤其是光学相干断层成像(OCT)与血管内超声(IVUS),大大弥补了冠状动脉造影的不足。TCT2021上,EROSION III研究结果的公布,进一步提示在OCT精准指导下基于STEMI的发病机制行非支架介入治疗已成为一种可行的治疗方案。

  2022新的一年,国际循环开启《IC对话》,将通过嘉宾的充分对话与交流,直击当前医疗热点,看创新与发展,折射未来医学动向和潮流。第一期对话主题:冠状动脉血管内成像技术:实践、局限与创新

  主持国家自然科学基金5项。在JACC、Eur Heart J等杂志发表SCI文章58篇,先后获国家科技进步奖二等奖(第四)、中华医学科技奖一等奖(第三)、华夏医学科技奖一等奖(第三)、国家名医奖、黑龙江省青年科技奖、未来之星奖,东方新星奖等多个学术荣誉。担任多个国际国内会议主席团成员(TCT,ESC,ACC,CIT, C3等),任美国心脏病学会专家会员(FACC)、中华心血管病分会青年学组委员兼秘书,中国生物医学工程学会青委会副主任委员、中国医师协会青年委员会委员、黑龙江省青年科协生物与医药委员会副主任、省欧美同学会哈医大分会青年委员会副主任委员。

  医学博士,被称为“IVUS之父”,心血管研究基金会(CRF)首席医疗官、站主编、美国经导管心血管治疗学术会议(TCT)联合主席,编写1000余篇论文、60章书籍章节、4部专著,内容涉及临床心脏病学、心脏超声学、血流动力学、心脏放射学和冠状动脉造影术、介入心脏病学,特别是血管内成像术等诸多方面。

  曾先后荣获TCTAP心血管峰会授予的职业成就奖,Chien基金会优秀讲师及终身成就奖,左主干暨冠状动脉分叉病变峰会(CBS)杰出成就奖。01

  光学相干断层成像(OCT)和血管内超声(IVUS)都是非常重要的冠状动脉内成像技术,请您谈谈这两种技术之间的异同,以及您在临床实践中如何选择它们?Mintz教授:

  这是个老生常谈的问题。但我只想提醒一句,切记,成像主要用于确定支架尺寸和优化PCI程序,80~85%的情况下,使用哪一种并不重要,使用IVUS或OCT获得的信息相同!事实上,最近的高分辨率IVUS产生的测量结果与OCT相同,因此我们开发了一种可以称之为通用支架置入算法的设备,然后你可以选择自己最喜欢的设备,OCT或IVUS。只有在一些非常特殊的情况下,数据会倾向于其中一种。

  例如,患者出现急性冠状动脉综合征(ACS),特别是 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)。很多时候你都不确定罪犯病变,要么是没有明显的罪犯病变,要么就是有许多潜在的罪犯病变。因为罪犯病变的确认取决于血栓存在,所以OCT是首选技术。当进行PCI时,有几种情况下IVUS更可取。例如,主动脉口病变,因为当引导导管不在冠状动脉内时,很难观察血管壁;冠状动脉慢性完全闭塞(CTO),因为不想注射造影剂;左主干病变,因为左主干很大,且有大量的IVUS数据,但基本上没有OCT数据;如果患者患有慢性肾功能不全,最好应用IVUS指导的无造影剂PCI。人们有时认为他们可以不用右旋糖酐,因为右旋糖酐和对比剂一样也具有一定肾毒性。如果患者出现慢性肾功能不全并发展为造影剂诱导的肾病,可能最好的办法是什么都不做,最后评估支架置入情况。

  就我个人而言,我更喜欢OCT,因为可以观察新的组织成分,而IVUS无法实现。我只是简单的概述了这个问题,但其实这在很大程度上取决于你的实践和患者类型。如果你大量处理支架内再狭窄和支架失败,或者许多不明确的原发性PCI,可能你应该使用更多的OCT。

  当前共识和指南中的信息已经非常明确,特别是对于高危病变的复杂PCI,OCT或IVUS成像指导可为患者带来好处。关于左主干分叉狭窄,您认为值得进行一项临床试验,来比较OCT和IVUS在指导左主干分叉远端PCI方面的作用吗,尤其是在双支架治疗的情况下?Mintz教授:

  我想提及两项临床试验。韩国一项临床试验比较了IVUS和OCT在PCI中的总体效果;欧洲一项临床试验则是比较了OCT和血管造影在左主干介入治疗中的作用,不过这个试验有点特别的是,血管造影组允许使用IVUS,所以这不是真的比较OCT和IVUS,也不是真的在比较OCT和血管造影,而是在比较OCT和其他东西。是否值得做一个比较IVUS和OCT的单纯左主干介入试验?我认为这完全是合理的,因为只要做一些血管成像,效果就会比单独血管造影更好。贾海波教授:

  使用这两种血管内成像技术的主要潜在限制是什么?未来几年的主要研发方向是什么?Mintz教授:

  考虑血管造影与成像的局限性是有必要的,以及我们可以在哪些方面改进。我认为我们已经达到了最先进的水平,IVUS和OCT的效果都非常好。在很长一段时间里,IVUS只是次优选择,现在,无论是设备还是图像都很好。但IVUS仍然存在一些问题,比如损害图像。另一个主要限制我认为是教育和学习,如何将其中一个或两者结合到心脏导管工作室中。对于一个从未做过成像的人来说,做第一个病例是非常紧张的,他们不知道看什么,不熟悉设备,也不知道自己在做什么,但一旦养成了术中常规做成像的习惯,就能更好地学习。医生、护士都能参与到从血管造影引导PCI向腔内影像引导PCI的过渡当中。哥伦比亚大学是心血管研究基金会(CRF)的主要机构之一,90%的PCI是腔内影像引导的,这已经成为日常工作的一部分。

  正如我们在日本所看到的,几乎所有的年轻介入心脏病专家,如果他们不使用成像指导,一些试验就无法在日本进行。在我们的导管实验室,所有的护士、技术人员和心脏病专家都接受了IVUS、OCT和FFR方面的培训。无论我们遇到什么病例,我们的护士都非常熟悉这个系统,可以帮助不熟悉成像的医生使用它们,因此教育和培训非常重要。Mintz教授:

  我补充一下,在你们的实验室中,随着时间的推移,所有的护士和技术人员都接受了培训。而在哥伦比亚大学,我们有一个专门的成像团队。无论设备是什么,你都需要一个系统,一旦有了一个合适的系统,不管如何组织,都会变得更容易。另一个有趣的故事发生在日本。上世纪90年代中期,当IVUS在日本获批时,波士顿科学公司组织美国腔内影像专家前往日本,培训日本介入术者,不仅是年轻人,还有年长者。正如你所说的,在日本一切都是腔内影像指导的,这是因为Absorb Japan试验。Absorb Japan试验中,他们还没有使用成像技术。所有病例都是在影像指导下进行的一位介入专家,如果你给他一个全新的设备,并告诉他不能使用IVUS或OCT,这毫无意义。

  在影像指导方面,我们有共识和指南建议,许多研究也证明了影像指导优于血管造影指导,但在中国普及率仍然很低。5~10%的病例应用OCT,FFR可能为5%,IVUS约为10%,这仍然很低。在临床实践中使用影像学的主要障碍是什么?Mintz教授:

  这个问题我很难回答,因为我也没有答案。介入学者有一大堆不做成像的借口。我认为还需要培训。我们曾对结束培训的介入心脏病学研究员进行了一些调查,显示他们从来没有接受过血管内成像方面的培训。因此,如果实验室和科室主任没有将成像作为他们培训课程的一部分,那么即使当他们结束培训,也不知道如何使用。我认为,现在设备更好,图像也更好,且有大量的数据,剩下的就是良好的培训。目前我还没有在任何介入心脏病学研究中看到培训的恰当开展,包括在哥伦比亚大学。贾海波教授:

  赞同。在中国和其他国家,成本也是另一个问题。最近,中国的支架成本从一万多降低到几百元。而在过去的几年里,成像成本显著增加。政府政策也涉及其中。纳入这项技术的指南对于影响政府医疗保健政策而言也非常重要。因此,我们首先有必要增加成像的应用率。我不知道其他国家的情况又是怎样。Mintz教授:

  成本的确是一个问题,特别是在不太富裕的国家。不过我不太理解的是,为什么像IVUS这样的设备在美国的价格是500美元,在另一个国家的价格却超过500美元,且在某些情况下,IVUS比支架贵得多,比如在中国。日本广泛应用IVUS的一个原因是,当IVUS在日本获批时,也批准了医保报销,日本的所有产品都是如此。这也被认为可能是日本的高普及率的原因之一。在美国,FFR或非诱导充血性压力指数(NHPR)的使用率很高,因为一些介入心脏病专家放置支架而没有缺血记录的病例广为人知。这推动了FFR和NHPR应用的“小高潮”。但也有一些国家的成像可以全额报销,但其使用率并不比美国高。例如波兰,它的使用率并不比欧洲其他国家高,而欧洲其他国家的使用率也非常低。

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